Viele Menschen, die eine Patientenverfügung verfasst haben, sind beunruhigt. Sie befürchten, dass sie bei einer Infektion mit Corona, in deren Verlauf eine künstliche Beatmung erforderlich werden kann, zu schnell „abgeschaltet“ werden. Risiken können sich vor allem bei selbst verfassten Verfügungen und Ergänzungen ergeben.

Von Bernd Klemp

Die behandelnden Ärzte haben vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme die Pflicht, die Einwilligung des Patienten einzuholen. Dies gilt nicht nur als strafrechtlicher Rechtfertigungsgrund für den Eingriff, sondern als selbstständige Vertragspflicht.

Ein entscheidungsfähiger Patient hat das Recht, einen Behandlungsverzicht zu erklären. Dies gilt auch wenn eine Maßnahme objektiv medizinisch angezeigt ist und er wegen des Verzichts verstirbt.

Die Ärzte haben auch nicht zu beurteilen, ob die Entscheidung des Patienten aus medizinischen Gründen unvertretbar erscheint. Jeder einwilligungsfähige Patient kann eine lebensrettende Behandlung untersagen oder abbrechen und dadurch über das eigene Leben verfügen.

Bei Patienten mit sehr ungünstiger Prognose kann ebenfalls eine Änderung des Behandlungsziels indiziert sein, wenn lebenserhaltende Maßnahmen Leiden nur verlängern würden. Ein Behandlungsabbruch in diesen Situationen kann sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden, ohne dass sich die zuständigen Ärzte strafbar machen würden. 

Der nicht entscheidungsfähige Patient

Probleme bestehen beim nicht mehr entscheidungsfähigen Patienten. Dies betrifft u.a. die Problematik, wie weit und unter welchen Bedingungen Personen, die vom Patienten selbst oder von Seiten eines Betreuungsgerichts als Betreuer eingesetzt werden, in ihren Therapieverzichtsentscheidungen gehen dürfen.

Dies betrifft aber auch die umstrittene Frage, inwieweit die Wünsche, die ein Patient zu gesunden Zeiten im Wege einer Vorausverfügung niedergelegt hat, noch dem Willen des nunmehr kranken Patienten entsprechen. Die Geltung einer Patientenverfügung muss daher auch auf die aktuelle Behandlungssituation geprüft werden.

Auch im zeitlichen Abstand von wenigen Jahren aktualisierte Patientenverfügungen können sich nur auf künftige Situationen, die der Patient meist nicht konkret beschreiben kann, beziehen. Die Rechtsprechung fordert deshalb nicht, dass der später betroffene Patient seine eigene medizinische Biografie vorausahnt und zusätzlich die zukünftigen Fortschritte der Medizin vorhersehen kann.

Dies betrifft auch auftretende Krankheiten, die der Patient nicht voraussehen kann, wie z. B. das Auftreten bisher unbekannter Krankheiten oder einer späteren Pandemie. Zu weit geht deshalb die Ansicht, dass zeitlich vor der Corona-Pandemie unterzeichnete Patientenverfügungen spätere Behandlungssituationen aufgrund einer Infektion mit dem neuartigen Corona-Virus nicht erfassen. 

Die Behandlungssituation

Im Rahmen einer Corona-Infektion kann sich eine Pneumonie entwickeln, die in ein beatmungspflichtiges ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) fortschreiten kann. Daher ist bei Verdacht auf eine Corona-Infektion eine rasche Triage symptomatischer Patienten bereits in der Notaufnahme nötig. 

Der Begriff der Triage wird in der Presse vor allem mit dem „Abschalten“ und damit dem Tod bestimmter Corona-Patienten zugunsten anderer mit größeren Überlebenschancen in Verbindung gebracht. Aus medizinischer Sicht geht es jedoch zunächst einmal um die Beurteilung der Behandlungsdringlichkeit eines Patienten durch den aufnehmenden Arzt, um bei einer sehr hohen Anzahl an Patienten und gleichzeitig, insbesondere personell, begrenzten Ressourcen die verfügbaren Behandlungskapazitäten optimal zu nutzen.

So wird Triage unter anderem in der Notaufnahme angewandt, um möglichst vielen Patienten eine rasche sowie adäquate medizinische Versorgung zukommen zu lassen. 

Dabei wird im Zusammenhang mit dieser prognostischen Triage darauf hingewiesen, dass die Ärzte in dieser Situation grundsätzlich die Aufgabe haben, Schäden an Leib und Leben der sie aufsuchenden Kranken abzuwenden, soweit eine Therapie nicht aussichtslos ist und die Behandlung dem „Patientenwillen nicht widerspricht.

Hat die betroffene, an Corona erkrankte Person eine Patientenverfügung verfasst, in der sie lediglich in Situationen, in denen eine Therapie als medizinisch aussichtslos eingeschätzt wird, einer Behandlung widerspricht, so ist die Patientenverfügung hinsichtlich der Entscheidung des Aufnahmearztes ohne Bedeutung. Dies zu bewerten, ist Aufgabe der Intensivmediziner, nicht des aufnehmenden Arztes. 

Als exemplarische Situationen, für die die Patientenverfügung gelten soll, werden in den am meisten verbreiteten Mustern wie folgt formuliert:

„Wenn

  • ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde,
  • ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist,
  • infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte (können namentlich benannt werden) aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung z. B. durch Unfall, Schlaganfall oder Entzündung ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber unwahrscheinlich ist,
  • ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen.“ 

Bei der Aufnahme kann eine Patientenverfügung mit dem vorgenannten Inhalt deshalb keine Rolle spielen. Bedeutung kann sie aber bei der Fortsetzung erlangen, wenn die intensivmedizinische Kapazität nicht für alle Patienten ausreicht.

Es geht dabei um den Abbruch einer bereits laufenden Behandlung eines Patienten, um Platz für einen neu ankommenden Patienten zu schaffen, dem auf Grund von höherer individueller Erfolgsaussicht, also der Wahrscheinlichkeit, die aktuelle Erkrankung durch Intensivtherapie zu überleben, Priorität eingeräumt werden soll.

In diesen Fällen müssen die behandelnden Ärzte „über Leben und Tod“ des einzelnen Patienten entscheiden. Sie werden diese Entscheidung danach treffen, wer unter den dringlichsten Patienten die – voraussichtlich – bessere Überlebenschance im Rahmen der unmittelbar anstehenden Behandlung hat.

Problematisch ist in diesem Zusammenhang die Beurteilung „materieller Lebensbewertungskriterien“. Das Vorliegen einer Patientenverfügung, die lediglich in aussichtslosen Situationen einer Behandlung widerspricht, darf hierbei zunächst keine Rolle spielen.

Erst wenn eine Situation eintritt, wie diese eingangs beschrieben wurde, gelten die dort genannten Grundsätze. Aber auch hier stellt das Vorliegen einer Patientenverfügung für den Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen kein alleiniges Kriterium dar.

Im Hinblick auf die unterschiedlichen ethischen und medizinischen Empfehlungen und die damit verbundenen Unsicherheiten im klinischen Alltag, kann es sich empfehlen, Patientenverfügungen dahingehend zu ergänzen, dass auch bei einer Corona-Erkrankung die vorstehenden Grundsätze gelten, also nur dann, wenn eine Therapie nach ärztlicher Einschätzung aussichtslos ist, eine Weiterbehandlung unterlassen oder abgebrochen wird. 

Risiken bei Patientenverfügungen

Probleme können sich vor allem bei selbstverfassten Patientenverfügungen ergeben. Gleiches gilt für manche im Internet angebotenen Muster sowie für persönliche Behandlungswünsche.

Es gibt Behandlungssituationen, in denen eine weitere Therapie abgelehnt wird, wie beispielsweise die invasive Beatmung unter Narkose und Einführung eines Tubus in die Luftröhre und die nicht-invasive Beatmung, beispielsweise mittels Mund-Nasen-Maske, ohne Kenntnis der diesbezüglichen Bedeutung dieser Begriffe.

Diese Verfahren können allerdings im Rahmen eines schweren Verlaufes einer Corona-Erkrankung und der damit einhergehenden respiratorischen Insuffizienz temporär Anwendung finden und sollten deshalb nicht per se in der Patientenverfügung abgelehnt werden.

Natürlich sollte auch dann, wenn der Verfasser einer Patientenverfügung der Empfehlung gefolgt ist, bei fortgeschrittener Lungenfibrose auf eine invasive Beatmung zu verzichten (da in diesen Fällen fast immer eine ausweglose Langzeitbeatmung droht), in der konkreten Situation der Corona-Erkrankung geprüft werden, ob diese Festlegung auf die aktuelle Behandlungssituation zutrifft.

Bei einer diesbezüglich konkreten Anweisung, ohne dass eine Änderung im Hinblick auf die nunmehr bereits ein Jahr andauernde Corona-Pandemie erfolgt ist, fällt allerdings der Nachweis nicht leicht, dass der betroffene Patient seine Verfügung nicht so verstanden haben wollte. Insofern empfiehlt sich eine Kontrolle älterer Verfügungen hinsichtlich der dort enthaltenen Beschreibung der Behandlungssituationen, in denen eine Therapie nicht gewünscht wird. 

Fazit

Aufgrund der Corona-Pandemie besteht kein Anlass im Hinblick auf bestehende Patientenverfügungen in Panik zu geraten. Auch sollte eine sinnvolle Patientenverfügung aus diesem Grund nicht unterbleiben.

Betrifft diese nur Situationen, in denen eine Behandlung „aussichtslos“ ist, besteht kein Risiko, in einer Triagesituation allein wegen des Vorhandenseins einer Patientenverfügung „abgeschaltet“ zu werden. Insbesondere wenn eine Behandlung aus medizinischer Sicht noch indiziert ist.

Risiken können sich bei selbst verfassten Patientenverfügungen und Ergänzungen ergeben, in denen explizit auf intensivmedizinische Behandlung sowie auf invasive oder nicht-invasive Formen der Beatmungstherapie verzichtet wird.

Wir beraten Sie gerne.

Ihr Bernd Klemp, LL.M.

Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Fachanwalt für Versicherungsrecht

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Zur Person: Bernd Klemp ist Rechtsanwalt in der Kanzlei Bietmann Rechtsanwälte Steuerberater PartmbB. Er ist Fachanwalt für Medizinrecht sowie Versicherungsrecht und Ihr Ansprechpartner in allen Fragen zum Medizinrecht, insbesondere bei ärztlichen Behandlungsfehlern. Er verfügt über die notwendige Erfahrung dieser langwierigen Prozesse und steht Ihnen jederzeit mit Rat und Tat zur Seite.

Die bundesweit tätige Sozietät Bietmann ist seit Beginn des Jahres 2019 in den ehemaligen Räumen der Deutschen Bank in zentraler Lage in Bensberg mit Rechtsanwälten und Steuerberatern im rheinisch-bergischen Raum tätig.

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Bietmann Rechtsanwälte Steuerberater

Die bundesweit tätige Sozietät Bietmann ist in zentraler Lage in Bensberg mit Rechtsanwälten und Steuerberatern für die Menschen in Bergisch Gladbach und im rheinisch-bergischen Raum tätig. Der Schwerpunkt liegt auf arbeits- und wirtschaftsrechtlichen Themen.

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